При работе с пострадавшей медработникам следует учитывать, что женщины могут не воспринимать свои отношения с обидчиком как насильственные на ранних стадиях проявления насилия. Часто женщины верят в то, что насилие совершается по причине того, что мужчина принимает алкоголь, или из-за его безработицы. В этих случаях они надеются, что при разрешении этих проблем прекратится и насилие. Представительницы национальных меньшинств могут опасаться отношения со стороны родственников, поскольку в их сообществе отношение к женщине в ситуации домашнего насилия является деструктивным. Необходимо учитывать все эти факторы, чтобы обеспечить атмосферу безопасности и доверия для женщин.

Семь основных принципов работы с пострадавшими от домашнего насилия:

1. Создайте для пациентов атмосферу, в которой они могут чувствовать себя комфортно и безопасно для разговора о ДН.

2. Обеспечьте взаимопонимание с пациентками.

3. Уважительно задавайте пациенткам вопросы о ДН, не судите их поведение. Обидчики, а не жертвы ДН, ответственны за ДН и его прекращение.

4. Используйте незаконченные предложения и прямые вопросы при беседе с пациентками.

5. Учитывайте культурную специфику.

6. Выслушивайте пациентку, ее точку зрения. Уважайте опыт и личностную цельность пострадавших при принятии решений относительно их жизни.

7. Не давайте ей советов!

Для того, чтобы реагировать более эффективно на обращения пострадавших от насилия, а также их детей, мы должны:

• Произвести скрининг пострадавших от домашнего насилия

• Оценить степень домашнего насилия

• Произвести интервенцию

• Документировать ДН как проблему здоровья.

 

РАССМАТРИВАЕМЫЕ ТЕМЫ

Тема А. Повышение уровня реагирования системы здравоохранения.

Для того, чтобы совершить изменения в реагировании системы здравоохранения на потребности пострадавших от домашнего насилия, необходимо преодолеть ее преграды. Перемены должны основываться на понимании сил, воздействующих на пострадавших в их борьбе за выживание.

Что мешает (мешало) специалисту оказывать эффективную помощь пострадавшим:

• Непонимание или дезинформация относительно проблемы ДН или культурных особенностей, вынуждающие специалистов предъявлять завышенные цели своим пациентам или самим себе как людям, оказывающим помощь.

• Недостаток клинических навыков эффективного реагирования, знаний о простых, реалистичных шагах взаимодействия с различными пациентами.

• Структурные проблемы учреждения: ограничение по времени или отсутствие административной поддержки.

• Недопонимание требований оказания помощи, конфиденциальности и способов выявления случаев ДН.

• Недостаток информации о юридических аспектах проблемы, а также ресурсах общества в области оказания помощи пострадавшим.

Перемены должны преодолеть сопротивление этих барьеров. Может случиться так, что через процесс изменений каждый специалист пройдет самостоятельно, либо в команде коллег путем коллективных усилий, разрабатывая и применяя наиболее реалистичные в каждом отдельном случае пути реагирования на проблему.

Что мешает пациенту обратиться за помощью к специалистам:

• Страх перед контролирующим поведением и эскалацией насилия со стороны обидчика.

• Возможность потери родительских прав.

• Отсутствие необходимых ресурсов: жилья, финансовой поддержки, трудоустройства, безопасности, медицинской помощи и т.д.

• Неудачный опыт обращения за помощью к правоохранительным органам, медицинским работникам, консультантам, чиновникам, членам семьи, друзьям и т.п.

• Страх информирования третьей стороны: правоохранительных органов, органов опеки и попечительства, членов семьи и т.п.

• Культурные или религиозные убеждения

Следующие части, касающиеся выявления, оценки, интервенции (вмешательства) и документирования случаев ДН, отделены друг от друга лишь в обучающих целях. Необходимо понимать, что в реальной практике эти функции часто взаимно переплетены.

 

Тема Б. Скрининг

Цель регулярного скрининга:

Определить пациентов-пострадавших от домашнего насилия (ДН) для того чтобы оказать им эффективную помощь.

Для чего проводить регулярный скрининг?

ДН – очень распространенная и важная проблема здравоохранения, хорошо знать, кто из пациентов пострадал от ДН, а кто – нет.

Поскольку ДН – распространенная проблема среди женщин, лучше проводить скрининг всех пациенток, а не только в случае специфических признаков.

Выявление специфических признаков занимает больше времени, которое можно использовать более эффективно, задавая 2-3 вопроса всем пациенткам.

Повседневное выявление позволит определить пострадавших, а также тех, чьи проблемы со здоровьем возникли безотносительно к ДН.

Повседневный скрининг способствует образованию пациентов. Он подтверждает то, что ДН – серьезная проблема, и данный специалист может оказать помощь в случае, если пациент решится обратиться за ней.

Зачастую считается, что пациентки будут негативно реагировать на вопросы о домашнем насилии. Однако, как показывает наш опыт работы в нескольких российских медицинских учреждениях, это не так. Спрашивая о ситуации в семье, врач проявляет внимание к здоровью женщины, на которое могут негативно влиять социальные условия ее жизни.

Кто проводит скриниг?

Каждый практикующий специалист должен быть способен провести скрининг, собирая первичную информацию или реагируя на специфический запрос.

В медицинских учреждениях, разработавших модель профилактики домашнего насилия, сотрудники должны четко понимать, кто проводит скрининг, и в какой момент он должен производиться.

Рекомендуется, чтобы при междисцплинарном подходе методам скрининга были обучены все участники процесса для того, чтобы при необходимости заменить того, кто назначен делать это, или в случае, если пациентка доверяет больше кому-либо одному из группы специалистов.

Как выявлять признаки насилия в процессе приема и осмотра?

Правило № 1. Проводите скрининг на ДН только в конфиденциальной обстановке. Убедитесь в том, что вас не слышат члены семьи или друзья, которые могут сопровождать пациентку.

Правило № 2. Проводите скрининг только в том случае, когда вам удалось установить контакт с пациенткой.

Правило № 3. Проводите скрининг как можно более буднично, как нечто, что вы выполняете с каждой пациенткой. Это необходимо для того, чтобы некоторые пациенты не подумали, что вы проводите это только с определенными людьми, подчиняясь стереотипам о социальных классах или занятости.

Правило № 4. Будьте спокойны, не осуждайте пациентку, разговаривая на эту тему. Стиль интервьюирования либо помогает, либо мешает тому, чтобы пациент поделился информацией. Предлагайте, а не требуйте рассказать, спрашивайте, не осуждая.

Правило № 5. Собирайте сведения о том, что произошло, а не почему это произошло. Спросите пациентку об инцинденте насилия, а не о том, что ему предшествовало или почему он произошел.

Правило № 6. Избегайте слов «подвергающаяся насилию», «жертва насилия», «домашнее насилие». Каждый человек вкладывает свое понимание в смысл этих слов. Пациент может дать вам неточную информацию из-за того, что вопрос был для него неясен. Выбирайте слова и выражения пациентки при сборе информации для того, чтобы продемонстрировать уважение к ее окружению: «Когда ваш партнер (любовник, муж, любимый, бойфренд и т.п.) «ругается» с вами (ссорится, дерется, выясняет отношения и т.п.) бывает ли, что он толкает, пинает, хватает, шлепает вас?

Правило № 7. Используйте открытые вопросы, за ними задавайте дополнительные вопросы для разъяснения. Иногда пациентам легче признать, что по отношению к ним совершается насилие, которое в их понимании не очень опасно или серьезно. Пострадавшие часто преуменьшают серьезность атак для того, чтобы психологически справиться с проблемой. Когда пациентка подтвердит, что в ее отношении совершался какой-то вид насилия, специалист может задать более прямые вопросы относительно видов насилия. Это будет рассмотрено в части об оценке проблемы.

Иногда на вопрос, что происходило с пациенткой, она будет отвечать, сообщая, почему это произошло: «Мы ругались»; «Я была в депрессии»; «Он много пьет». Выслушайте внимательно и затем снова попросите рассказать, что произошло, когда возникла проблема. Умение слушать – один из самых важных навыков выявления ДН (это верно и для оценки и вмешательства).

Как начать скрининг?

При проведении скрининга, важно помнить, что многие женщины, подвергающиеся насилию, считают себя ответственными за него, виноватыми и поэтому они не захотят рассказывать об этом. В связи с этим вопросы скрининга должны быть заданы таким образом, чтобы женщина воспринимала их как часть необходимых традиционных вопросов со стороны врача. Можно использовать, например, такие фразы: «Сейчас я задам вам несколько вопросов, которые я задаю всем своим пациенткам. Эти вопросы будут касаться возможного насилия в ваших отношениях с партнером». После этого можно сказать, что многие женщины подвергаются домашнему насилию, и что насилие является одной из проблем здравоохранения. Кроме того, важно сказать женщине о том, что вы не считаете женщин ответственными за насилие, которому они подвергаются, и что вы понимаете, как трудно говорить об этой проблеме.

Многие медицинские работники не знают, какие именно вопросы следует задавать и как их правильно выстроить для того, чтобы они прозвучали корректно. Мы предлагаем здесь несколько вариантов подобных вопросов, применимых для скрининга на наличие ситуаций, влияющих на здоровье пациентки. Возможно, что в ходе практической работы, Вы придумаете и свои варианты вопросов. Покажите женщине, что Вы задаете ей вопросы не из-за любопытства, а по профессиональной причине: Вы заботитесь о ее здоровье.

Важно задавать эти вопросы женщине один на один, в отсутствие ее партнера, членов ее семьи или друзей, чтобы обеспечить ей конфиденциальность и поддержку. В противном случае женщина будет бояться рассказывать о насилии в своей семье.

Что делать, если пациентка говорит “Нет”, но у вас все еще есть сомнения?

• Не спорьте, примите ее ответы. Не все пациенты подвергаются ДН. Если пациент смущен вопросами, сообщите ему, что вы задаете их всем в связи с распространенностью проблемы и ее влиянием на здоровье. Обычно пациенты не реагируют негативно на обязательные вопросы об общем состоянии здоровья.

• Убедите ее, что этот опрос – обычная практика в Вашей работе, и что вся информация остается конфиденциальной (если это действительно так)

• Если Вы все же обеспокоены тем, что в данном случае может присутствовать ДН, кратко сообщите пациентке, что к Вам можно обратиться за помощью, в случае, если ДН когда-либо коснется ее. Дайте ей понять, что Вы всегда окажете помощь ей или ее подругам, если они окажутся в ситуации ДН.

• Расскажите ей, куда она еще может обратиться за помощью, если что-либо произойдет (кризисный центр), дайте ей информационные материалы. Затем перейдите к другим темам. Подобные опросы часто дают женщинам возможность обратиться за помощью, даже если это произойдет позднее.

• Пациентка примет все это во внимание, но вполне возможно, что не раскроется Вам с первого раза, а сделает это позже, когда будет готова

Упражнения на закрепление навыков (работа в малых группах, обсуждение).

 

Тема В. Оценка конкретного случая домашнего насилия.

• Оценка: ключевые элементы

• Оценка: осмотр пациентки

• Дополнительная оценка

• Время для оценки случая

• Что необходимо занести в специальную форму или в графу, посвященную медико-социальным аспектам (примерная форма)

Если женщина сказала, что подвергается домашнему насилию, то следующим Вашим шагом будет выяснение связи между ситуацией в семье пациентки и ее здоровьем. Очень важно понять, что насилие в семье может служить не только источником травматизма и заболеваний, но и представлять непосредственную угрозу жизни пациентки и ее детей. Для того чтобы оказать необходимую помощь, Вам необходимо оценить ситуацию и состояние пациентки. Если Вы делаете записи, то записывайте с ее слов. Далее Вы найдете примерную карточку для скрининга на наличие домашнего насилия. Эта карточка может служить приложением к вопросам о медико-социальных аспектах состояния здоровья пациентки. Мы рекомендуем использовать эту или подобные формы, посвященные оценке случаев насилия.

При оценке случая обратите внимание на то, представляет ли ситуация опасность для жизни пациентки. Если, например, муж использует в актах агрессии тяжелые предметы, прибегает к удушению, грозит убийством и т.п., то ситуацию можно оценить как чрезвычайно опасную и особое внимание уделить составлению плана безопасности.

Если женщина рассказала Вам о насилии в ее отношениях, то необходимо подробно обсудить с ней эту ситуацию. Это необходимо сделать только в конфиденциальной обстановке. Важно задавать ей прямые вопросы, чтобы она могла рассказать о формах насилия, которым она подвергается, частоте случаев насилия и его интенсивности, о попытках получения помощи.

Оценка: ключевые элементы

1. Первый вопрос - о безопасности пациентки («Вы пришли к нам с мужем? Вы проживаете вместе с ним»?)

2. История домашнего насилия, его паттерны (Расскажите мне подробнее о том, когда это началось и как это влияет на Вас?)

3. Объединение проблемы ДН и вопросов здоровья («Были ли у Вас телесные повреждения в связи с побоями мужа? Были ли травмы? Были ли другие случаи, когда вам был причинен физический вред или возникла медицинская проблема? «Каким образом поведение Вашего партнера влияет на Ваше здоровье?»)

4. Доступность поддержки («Обращались ли Вы за помощью в кризисный центр или к близким людям?»)

5. Безопасность пациентки и возможный риск травматизма («Усиливается ли агрессия мужа? «Применяет ли он оружие или какие-либо предметы?»)

Оценка: осмотр пациентки

• Обратите внимание на имеющиеся повреждения и на следы от прошлых травм, особенно на лице (зубы), теле, грудной клетке, брюшной полости, гениталиях

• Обратите внимание на ВСЕ травмы, полученные во время беременности

• Обращалась ли пациентка в травмопункты

• Обратите внимание на жалобы о хронических болях

Дополнительная оценка

1. Суть насилия в каждом конкретном случае

2. Психологическое состояние

3. Наличие предыдущих попыток исправить ситуацию

4. Препятствия и барьеры, мешающие пациентке

5. Наличие или доступность поддержки для пациентки

Время для оценки случая

• Время, которое Вы затратите на оценку конкретного случая, зависит от правил, установленных в Вашем учреждении. В учреждении с ограниченным контактом с пациентом специалист уделит немного времени каждому пункту оценки ситуации.

• Оценка ситуации может проводиться в рамках нескольких визитов пациентки. Информация для оценки может собираться через разговор об истории болезни, осмотр, ответов на Ваши вопросы. Помните, что оценка ситуации – это просто сбор информации посредством слушания, она тесно связана с выявлением и вмешательством. Лучше всего позволить пациентке рассказать все своим образом.

• Когда специалист чувствует, что фактор времени мешает оценке, он может сообщить об этом пациенту, выразить озабоченность ДН и перейти к вмешательству (это обсуждается в следующем разделе).

• Документировать отдельные моменты оценки следует в специальной форме, вложенной в медицинскую карту, или в графе, посвященной медико-социальным аспектам

Что необходимо занести в специальную форму или в графу, посвященную медико-социальным аспектам (дается примерная форма)

 

Тема Г. Интервенция (Вмешательство / реагирование)

Поддержка женщин, оказавшихся в ситуации домашнего насилия, может стать эффективной только при применении междисциплинарного подхода. В этом случае сама женщина принимает решение о том, кому из медицинских работников рассказать о своей ситуации. Женщина также принимает решение о том, когда она это сделает. Именно сама женщина должна нести ответственность за процесс интервенции, и при этом сотрудники медицинских учреждений с уважением относятся к ее решениям.

Окончательным результатом интервенции необязательно должен стать немедленный уход из ситуации насилия. Необходимы новые профилактические виды интервенций, предполагающие изменение контролирующего и насильственного поведения на ненасильственное и поддерживающее. В литературе о домашнем насилии часто можно встретить утверждение о том, что уход является лучшим выходом из положения. То же самое утверждают некоторые юристы. Данные исследований доказывают, что большинство избиваемых женщин, в конце концов, уходят из отношений, в которых они подвергались насилию. Однако уход - это процесс, и часто женщины возвращаются к своему обидчику несколько раз. Это нормальное явление, свойственное этому процессу, и именно так его и следует воспринимать.

Что может сделать медицинский работник? Прежде всего, Вы можете помочь женщине снизить ее чувство изолированности, - ведь это самое главное чувство, которое она испытывает. Вы также можете сделать ее жизнь более безопасной (разработать план безопасности). Вы можете выразить ей свою озабоченность, сочувствие и уважение, а также дать ей возможность самой выбрать, как поступить, какой помощью воспользоваться и самостоятельно решить, как изменить свою жизнь в лучшую сторону.

Интервенция предполагает оказание психологической поддержки женщине, помощь в определении системы личной поддержки и плана безопасности на случай усиления насилия. Кроме того, необходимо предоставить женщине всю информацию о кризисных центрах, социальных и юридических службах, куда она может обратиться за помощью. Чрезвычайно важно составить подробную документацию истории насилия: определение вида насилия; описание физического (эмоционального, сексуального) насилия. Эти документы можно будет использовать, если женщина захочет привлечь обидчика к ответственности.

Два самых важных принципа, которых нужно придерживаться в беседе с пациенткой:

(1) не давать никаких советов личного характера относительно ее дальнейшей жизни (например, развестись с мужем или напугать его подачей заявления в милицию)

(2) не расспрашивать женщину о ее собственном поведении в ситуации насилия со стороны мужа/партнера, так как в ситуации насилия на первом месте должен находиться факт насилия, а не поведение пострадавшей стороны. Нужно всегда помнить о том, что Вы не находились в ее ситуации и поэтому не можете судить о том, правильно или нет она поступала.

Что нужно делать? Основные моменты оказания помощи, то есть интервенции в ситуацию.

Цели эффективного реагирования на случаи ДН:

• Обеспечение безопасности пострадавших

• Оказание поддержки пострадавшим в защите себя и своих детей.

• Для того чтобы осуществить это, специалист должен:

- Ценить опыт пациента

- Оказывать поддержку

- Предоставлять информацию о ресурсных центрах/возможностях.

Интервенция (обзор ключевых элементов)

1. Выслушать, принять ее информацию и вступить в общение

2. Выразить поддержку и уважение

3. Обсудить вопросы безопасности пациентки

4. Дать информацию о домашнем насилии

5. Подсказать, куда еще можно обратиться

6. Инициировать последующее общение с пациенткой

 

Тема Д. Документирование.

Почему специалисты должны документировать ДН:

• Для предоставления хорошей медицинской помощи. Документирование позволяет собрать доказательства того, что ДН имеет долговременный эффект на здоровье пострадавших; увеличивает взаимодействие различных специалистов; помогает пациентке распознать паттерн ДН с помощью ранее зафиксированных жалоб и проблем и т.п.

• Для юридической поддержки пациентки. Документирование – важное доказательство, которое может использоваться в суде и т.п.

Стратегии документирования:

Описание телесных повреждений.

Типы дополнительных замечаний в истории болезни.

Цель медицинского работника:

• Обеспечение безопасности жертв,

• Оказание поддержки жертвам ДН в защите себя и своих детей.

• Для того чтобы осуществить это, специалист должен:

• Ценить опыт пациента

• Оказывать поддержку

• Предоставлять информацию о ресурсных центрах/возможностях.

Целью является не заставить пострадавших от ДН покинуть своих обидчиков или «исправить» ситуацию, а предоставить поддержку и информацию.

Упражнение на закрепление навыков (продолжительность 90 минут, работа в тройках, ролевые игры, обсуждение).

 

Тема Е. Дополнительные презентации.

Чем больше медицинские работники знают о проблеме домашнего насилия, тем более эффективную профилактическую работу они смогут проводить среди пациентов. Для повышения качества и эффективности тренинга необходимо как можно чаще привлекать к проведению отдельных презентаций в рамках семинарских занятий специалистов разного профиля, задействованных в решении данной проблемы. Это могут быть работники кризисных центров и убежищ, представители судебно-медицинской экспертизы и органов защиты правопорядка. Можно привлекать к проведению семинаров и самих пострадавших, когда это возможно.

Темы дополнительных презентаций, которые можно провести в рамках семинарских занятий с участием специалистов.

1. Учреждения, оказывающие помощь пострадавшим от домашнего насилия

2. Юридические аспекты проблемы домашнего насилия

3. Принципы работы судебно-медицинской экспертизы


Более подробно с тренингом «Насилие в отношении женщин» можно ознакомиться в Пособии «Стандарты деятельности по предоставлению услуг пострадавшим от домашнего насилия и организации системы реагирования на случаи насилия». – Москва, 2015. – 343 с.